Banner Formulir dan Prosedur

Layanan Nasabah

Formulir & Prosedur


Langkah Langkah Formulir

Temukan dokumen dan formulir penting yang Anda butuhkan untuk memudahkan pelayanan kami. Khusus untuk pengajuan perubahan data polis dan penarikan dana Investasi Asuransi Jiwa, simak langkah di bawah ini:

Langkah 1.
Lengkapi Formulir Pengajuan yang Diinginkan

Lengkapi formulir pengajuan sesuai dengan perubahan atau penarikan dana yang diinginkan. Bapak/Ibu diharuskan untuk mengisi formulir dengan lengkap dan detail sesuai dengan pertanyaan pada formulir.

Langkah 2.
Lampirkan Dokumen Pelengkap yang diminta bersama dengan Formulir Pengajuan

Lampirkan semua dokumen pelengkap yang diperlukan sesuai dengan pengajuan yang diinginkan seperti fotokopi KTP Pemegang Polis yang masih berlaku, buku polis asli (jika mengajukan penutupan polis), dan lain lain.

Langkah 3.
Lengkapi Formulir Pengajuan yang Diinginkan

Formulir pengajuan yang diserahkan kepada AXA Mandiri adalah formulir asli dengan tangan tangan pemegang polis. Jika formulir pengajuan sudah diisi dan semua dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap. Mohon serahkan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) melalui Financial Advisor (FA) atau kirimkan langsung ke:

PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Lt. 8 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
Customer Care Centre:
Tel: 1500 803

Service Form Widget

Pilih Formulir

Formulir Pengajuan Transaksi Polis Lainnya
Formulir Keluhan
Formulir Pernyataan, Surat Kuasa, dan lainnya
Formulir Klaim dan Penarikan Dana
Total 4 Dokumen
Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta
PDF | 170.65 KB
Formulir Penghentian Perpanjangan Polis Asuransi Mandiri Jaminan Kesehatan
PDF | 196.03 KB
Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data
PDF | 94.19 KB
Formulir Perubahan Data Polis
PDF | 413.69 KB
Total 2 Dokumen
Surat Pernyataan Penyelesaian Keluhan
PDF | 122.71 KB
Formulir Keluhan Nasabah
PDF | 358.47 KB
Total 9 Dokumen
Surat Kuasa Debet Kartu Kredit
PDF | 378.06 KB
Surat Kuasa Debet Rekening
PDF | 376.00 KB
Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis
PDF | 160.00 KB
Surat Kuasa Debet Rekening Syariah
PDF | 216.11 KB
Formulir Pemeriksaan Medis - Produk PAYDI
PDF | 316.30 KB
Formulir Pernyataan Masa Tunggu - Produk PAYDI
PDF | 214.89 KB
Formulir Pernyataan Tanda Tangan dan Perubahan Data Polis
PDF | 335.07 KB
Formulir Specimen Tanda Tangan
PDF | 74.40 KB
Formulir Pernyataan Kesehatan Untuk Transaksi Pemulihan dan Perubahan Data
PDF | 482.25 KB
Total 13 Dokumen
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Pemegang Polis & Tertanggung Sama)
PDF | 582.19 KB
Formulir Pemeriksaan Medis Asuransi Kumpulan
PDF | 494.74 KB
Formulir Permintaan Resume Medis
PDF | 117.99 KB
Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan)
PDF | 304.81 KB
Formulir Klaim Penyakit Kritis
PDF | 509.43 KB
Formulir Klaim Ketidakmampuan
PDF | 543.29 KB
Formulir Klaim Kesehatan
PDF | 503.65 KB
Formulir Transaksi Subdana PAYDI
PDF | 279.60 KB
Formulir Penarikan Sebagian Unit dan Pembatalan Polis
PDF | 285.28 KB
Formulir Admisi Rumah Sakit Pra Otorisasi
PDF | 461.14 KB
Formulir Pinjaman Polis
PDF | 288.79 KB
Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Proteksi Ekstra - BPJS Top UP
PDF | 353.81 KB
Formulir Klaim Meninggal Dunia (Pemegang Polis & Tertanggung Berbeda)
PDF | 528.58 KB

Pelayanan dan Penanganan Revamp

Hubungi Kami

Whatsapp
(Customer Care)
(Pengajuan Klaim)
Call Centre
1500 803