Layanan Nasabah

Formulir

Temukan dokumen dan formulir penting yang Anda butuhkan untuk memudahkan pelayanan kami.

Khusus Untuk Pengajuan perubahan data polis dan penarikan dana Investasi Asuransi Jiwa

Langkah 1. : Lengkapi formulir pengajuan yang di inginkan
Lengkapi formulir pengajuan sesuai dengan perubahan atau penarikan dana yang di inginkan. Bapak/Ibu diharuskan untuk mengisi formulir dengan lengkap dan detail sesuai dengan pertanyaan pada formulir.

Langkah 2. : Lampirkan dokumen pelengkap yang diminta bersama dengan formulir pengajuan
Lampirkan semua dokumen pelengkap yang diperlukan sesuai dengan pengajuan yang di inginkan seperti fotokopi KTP Pemegang Polis yang masih berlaku, buku polis asli (jika mengajukan penutupan polis), dan lain lain.

Langkah 3. : Kirimkan Formulir Pengajuan Asli ke AXA Mandiri
Formulir pengajuan yang diserahkan kepada AXA Mandiri adalah formulir asli dengan tangan tangan pemegang polis.

Jika formulir pengajuan sudah di isi dan semua dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap, Mohon serahkan kepada PT AXA Mandiri Financial Services (AMFS) melalui Financial advisor atau dapat dikirimkan langsung ke AXA Mandiri Kantor Pusat :

PT  AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower Ground Floor. Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18,
Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia
CCC : +62 21 3005 8788 Fax :  +62 21 3005 8500

Asuransi Mandiri Perlindungan Penyakit Tropis

• Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,756.21 KB)
• Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa (PDF,1.01 MB)

Daftar Bedah

• Tabel Pembedahan Rider Mandiri Medical Care (PDF,505.88 KB)

Download Formulir Keluhan Nasabah

• Formulir Penanganan Keluhan Nasabah (PDF,358.47 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Corporate Health Plan

• Formulir Pernyataan Tanpa Buku Polis (PDF,12.72 KB)
• Form Surat Pernyataan Diri – Asuransi Jiwa (PDF,658.65 KB)
• Form Surat Pengajuan Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa (PDF,402.20 KB)
• Form Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal Dunia – Asuransi Jiwa (PDF,288.17 KB)
• Formulir Lembar Pengajuan Klaim Rawat Jalan – Asuransi Jiwa (PDF,134.21 KB)
• Formulir Laporan Pemeriksaan Kesehatan – Asuransi Jiwa (PDF,494.74 KB)
• Formulir Resume Medis – Asuransi Jiwa (PDF,117.99 KB)
• Formulir Klaim Reimbursement (Rawat Jalan) – Asuransi Jiwa (PDF,304.81 KB)
• Form Surat Permohonan Perubahan Daftar Peserta – Asuransi Jiwa (PDF,170.65 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Global

• Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Prima dan Mandiri Kesehatan Global (PDF,725.75 KB)
• Formulir Keterangan Dokter (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,444.36 KB)
• Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,756.21 KB)
• Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa (PDF,239.08 KB)
• Formulir Klaim Perawatan Gigi – Asuransi Jiwa (PDF,550.18 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Optima

• Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Optima (PDF,823.16 KB)
• Formulir Keterangan Dokter (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,444.36 KB)
• Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,756.21 KB)

Formulir Asuransi Mandiri Kesehatan Prima

• Surat Pernyataan Pemegang Polis Mandiri Kesehatan Prima dan Mandiri Kesehatan Global (PDF,725.75 KB)
• Formulir Keterangan Dokter (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,444.36 KB)
• Formulir Klaim Nasabah (Rawat Inap/Rawat Jalan)-Asuransi Jiwa (PDF,756.21 KB)
• Formulir Admisi Rumah Sakit/Pra-Otorisasi – Asuransi Jiwa (PDF,239.08 KB)

Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa)

• Formulir Klaim Mandiri Travel (Bahasa) (PDF,77.93 KB)

Formulir Mandiri AXA Hospital Plan

• Form Klaim Rawat Inap Mandiri AXA Hospital Plan (PDF,189.10 KB)
• Formulir Klaim Meninggal Dunia Mandiri AXA Hospital Plan (PDF,329.06 KB)

Pengajuan Klaim

• Formulir Klaim Meninggal – Asuransi Jiwa (PDF,548.94 KB)
• Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/Penyakit Kritis – Asuransi Jiwa (PDF,603.46 KB)
• Travel Insurance Claim Form-General Insurance (PDF,131.44 KB)
• Motor Insurance Claim Form-General Insurance (PDF,159.94 KB)
• Formulir Klaim Non Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum (PDF,230.19 KB)
• Formulir Klaim Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum (PDF,160.62 KB)
• Formulir Klaim Kecelakaan Pribadi – Asuransi Umum (PDF,245.21 KB)
• Formuli Klaim Penyakit Kritis (Dokter) – Asuransi Jiwa (PDF,1.14 MB)
• Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (Dokter)-Asuransi Jiwa (PDF,1.25 MB)
• Formulir Klaim Meninggal (Dokter)-Asuransi Jiwa (PDF,865.33 KB)
• Formulir Klaim Kesehatan/Rawat Inap (Dokter)-Asuransi Jiwa (PDF,1.01 MB)

Permohonan

• Formulir Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor – Asuransi Umum (PDF,384.75 KB)
• Formulir Penutupan Asuransi Properti – Asuransi Umum (PDF,290.12 KB)

Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan

• Persyaratan Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan (PDF,309.98 KB)

Perubahan dan Penambahan Data Polis

• Surat Pernyataan Tanpa Buku Polis (PDF,12.72 KB)
• Form Surat Kuasa Debet Kartu Kredit-Asuransi Jiwa (PDF,2.69 MB)
• Formulir Penarikan Dana dan Pembatalan Polis (PDF,630.15 KB)
• Formulir Dana Investasi (PDF,2.81 MB)
• Formulir Perubahan Data Polis (PDF,2.84 MB)
• Form Surat Kuasa Debet Rekening – Asuransi Jiwa (PDF,2.66 MB)
• Formulir Pernyataan Penambahan Perubahan Informasi/Data – Asuransi Jiwa (PDF,312.37 KB)
• Formulir Pernyataan Kesehatan dan Perubahan Data Polis – Asuransi Jiwa (PDF,676.49 KB)
• Formulir Surat Pernyataan – Fax Indemnity dan Perubahan Data Polis – Asuransi Jiwa (PDF,314.94 KB)

Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis

• Surat Keterangan Ahli Waris untuk Pengajuan Penutupan Polis (PDF,160.00 KB)