Layanan Nasabah

Klaim Ketidakmampuan

Prosedur

Langkah 1: Lengkapi formulir pengajuan klaim

Lengkapi formulir pengajuan klaim yang sesuai dengan klaim apa yang akan diajukan. Semua detail yang berhubungan dengan pemegang polis, seperti: nomor ID/nomor paspor, nomor polis/nomor anggota, nama pemegang polis, dsb, harus diisi lengkap.

Langkah 2: Sertakan dokumen asli, rekam medis & tagihan

Berdasarkan klaim yang diajukan, jika klaim tersebut berhubungan dengan rawat inap atau perawatan medis, sertakan semua resep asli bersama dengan tagihan/kuitansi, rekam medis asli atau fotokopi (dikeluarkan oleh dokter yang bersangkutan), dan dokumen-dokumen pendukung lainnya.

Langkah 3: Sertakan semua dokumen yang diminta bersama dengan formulir pengajuan klaim

Ketika formulir pengajuan klaim sudah diisi lengkap dan semua dokumen yang dibutuhkan sudah lengkap, serahkan pada PT AXA Mandiri Financial Services melalui pos ke:

Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8788
Fax: +62 21 3005 7800

Head Office
AXA Tower lt. 9
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8888
Fax: +62 21 3005 8500

Persyaratan

1. Formulir Klaim Ketidakmampuan/Cacat (diisi oleh Tertanggung/Pemegang Polis).
2. Pernyataan Dokter untuk Klaim Ketidakmampuan/Cacat (diisi oleh dokter yang merawat).
3. Nasabah/FA mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu:

• Seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung fotokopi.
• Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian, untuk kasus yang melibatkan pihak kepolisian – asli atau fotokopi yang dilegalisir.

Catatan:
Apabila ada kelengkapan dokumen atau data yang kurang, maka Bagian Klaim akan memberitahukan hal itu kepada FA/nasabah yang bersangkutan.

Dokumen Pendukung

• Formulir Klaim Kesehatan/Ketidakmampuan/Penyakit Kritis (diisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung) (PDF,596.35 KB)
• Formulir Klaim Ketidakmampuan (diisi oleh dokter) (PDF,1.25 MB)